Mijn De Merwelanden

Klantenreis

Volg hier de verschillende fases (die voor jouw functie van toepassing zijn) van onze klantenreis. De rode tekst is interactief en verwijst je direct naar de juiste pagina of formulieren in Inception. De groen/blauwe tekst verwijst naar een formulier of handboek in ONS of FLOW.

Fase 0

Eerste signalering

intakegesprek De Merwelanden

1. Ontvangt aanmelding via familie of casemanager of via een indicatie die binnenkomt via het Zorgkantoor

2. Belt contactpersoon, verkent:
– Zorgsituatie nu / primaire hulpvraag / Is er een indicatie?
– Urgentie
– Eerste verkenning op passende plek

3. Bepaalt welke vervolgstappen nodig zijn

Fase 1

Wachtlijst & voorbereiding

wachtlijst De Merwelanden

1. Rondleiden van cliënt/bewoner en naasten Warm contact op de afdeling

2. Bij interesse overhandigen informatiebrochure algemeen en KSW en registratieformulier aan bewoner / naaste 
Registratieformulier

3. Plaats bewoner op wachtlijst van Verwijspunt 078 met voorkeur DML
Regionaal Excel bestand Verwijspunt

4. Bewoner aanmaken in ONS als ‘’cliënt op wachtlijst’’

5. Versturen brief ‘’Bevestiging plaatsing op wachtlijst’’ 
Brief ‘’Bevestiging plaatsing op wachtlijst’’

6. Beheert wachtlijst DML (inclusief urgentiesignalen)

7. Onderhoudt contact met familie over status van de wachtlijst, minimaal 1x per 3 maanden

8. Ontvangt van Zorgdomein gegevens van de persoon die bovenaan de wachtlijst staat en stuurt deze informatie per mail naar CVPK en Teammanager van afdeling ter beoordeling of afdeling passend is

9. Stuurt na akkoord CVPK een mail naar de arts, de EVV en de afdeling over de komst van nieuwe bewoner.

10. Plant administratieve intake

11. Beoordeelt met CVPK of huisbezoek mogelijk is, zo nee -> stuurt mail naar afdeling dat kennismaking met zorg plaatsvindt aansluitend aan administratieve intake

12. Stuurt Goed Verhuizen kennismakingsbladen op naar familie met de vraag om dit ingevuld terug te sturen
Goed Verhuizen Kennismakingsbladen en levensverhaal

1. Beheert regionale wachtlijst Passief wachtenden (uit voorzorg) Actief wachtenden (wacht op voorkeur, actief plaatsen of urgent plaatsen)

2. Kent de in- en exclusiecriteria van DML waardoor plaatsing vrijwel altijd match is.

3. Beoordeelt de situatie en matcht vraag en aanbod

1. Reageert binnen 2 uur na binnenkomst met akkoord of niet akkoord op nieuwe bewoner.

1. Leest de informatie over de nieuwe bewoner

Fase 2

Kennismaking & warme overdracht

Kennismaking De Merwelanden

1. Bij verhuizing van thuiszorg DML naar KSW contact opnemen met EVV van de afdeling voor warme overdracht over cliënt en zijn netwerk (volgens SBAR methode)

1. Voert administratieve intake uit (1 tot 13 dagen na leeghalen appartement vorige bewoner)
Checklist KB

2. Laat indien mogelijk beschikbare appartement zien
Uitgifte formulier sleutel en TAG

3. Overhandigt sleutels en TAG

4. Vraagt de volgende dingen op:
– medisch journaal huisarts;
– actueel medicatie overzicht apotheek;
– zorgplan vorige zorgverlener

5. Documenteert dit in ONS en stuurt dit door naar Novicare

6. Stemt dag van verhuizing af met familie en EVV/CVPK

7. Aanspreekpunt voor zakelijke kant verhuizen

8. Informeert uiterlijk 1 dag voor verhuizing alle disciplines per mail

1. Voert, als huisbezoek niet mogelijk is, het kennismakingsgesprek aansluitend aan de administratieve intake met bewoner en zijn naaste.:
– Goed Verhuizen: kennismaking gespreksleidraad
– Goed Verhuizen: kennismakingsbladen en levens-verhaal
– Ecogram wordt besproken en verder ingevuld
Ecogram

2. Voert regie dat alle taken rondom verhuizing worden afgerond
Checklist Verhuizen EVV (ONS)

3. Adviseert familie vertrouwde spullen mee te nemen vanuit oude huis
COUP

1. Verblijft tijdens administratieve intakegesprek op zijn nieuwe afdeling

Fase 3

Verhuizing & Welkom

1. Ophalen van bloemetje van Stichting Vrienden van De Merwelanden bij de receptie en neerzetten op appartement bewoner.

2. Ophalen van bewoner en naasten bij de receptie op de dag van verhuizing en welkom heten

3. Bewoner en naaste worden naar de huiskamer begeleid en krijgen een kopje koffie.

4. Doorspreken hoe de dag verder gaat

5. Nodigt familie uit om mee te eten

6. Vult mutatie in voor verhuizing
Mutatieformulier (FLOW)

1. Stelt zich voor aan bewoner en familie en heet welkom

2. Overhandigt bewoner en familie het warm welkom koekblik

3. Geeft uitleg over de inhoud

4. Overhandigd persoonlijke kaart van bestuur DML

1. Checkt of collega’s goed op de hoogte zijn van komst nieuwe bewoner en zijn/haar behoeftes en wensen (medisch en niet-medisch)

1. Zet (op afstand) medicatiegebruik in Medimo
Medimo (ONS)

1. Draait vanaf binnenkomst mee in de groep (volgens vertrouwd ritme bewoner)

Fase 4

Eerste weken

De eerste weken na de verhuizing

1. Maakt binnen 24 uur een voorlopig Goed Leven Plan aan (GLP)
Handleiding Goed Leven Plan

2. Denk aan WZD maatregelen
PLAN (ONS)

2 tot 5 weken na verhuizing:
Uitnodiging samenspelgesprek

3. Plant en voert samenspel gesprek met medewerker afdeling en netwerk van bewoner m.b.v. ‘’blik Samenspelgesprek’’, legt dit vast in format Vastlegging Samenspelgesprek(ONS vragenlijst)
Handleiding Samenspel gesprek SOFA

5 weken na verhuizing:
Handleiding Goed Leven Plan

4. Vullen Goed Leven Plan met info uit:
– Goed Leven Gesprek
– Gesprek Welzijnsmedewerker
– Observatieboekje
– Samenspelgesprek

5. Goed Leven Plan is geen overeenkomst en hoeft niet getekend te worden. 

1. Dag 1
Rapportage (ONS)

2. Meet tensie, pols en gewicht Bij diabetis ook glucose dagcurve

3. Belt rond 14:00 uur met 1ste cp om te vertellen hoe de eerste 24 uur zijn gegaan

Op aanvraag
1. Wordt benaderd door collega van de afdeling bij signaalgedrag

2. Observeert gedrag en stelt een omgangsadvies op

Binnen 5 werkdagen
Medisch beleid (ONS)

1. Bespreekt het medisch beleid (proactieve zorgplanning medisch deel) en het behandelplan met bewoner en 1ste cp
Medisch behandelplan (ONS)

2. Totdat medisch beleid besproken is, blijft het beleid dat thuis gold hier ook gelden.

Binnen 3 werkdagen
Rapportage (ONS)

1. Gaat in gesprek met bewoner over wensen rondom voeding en welzijn en legt dit vast in de rapportage

Week 3:
Observatieboekje (ONS vragenlijsten)

1. Observeren 3 dagen bewoner op welbevinden

Week 4:
Format Goed Leven Gesprek (ONS vragenlijsten)

2. Goed Leven gesprek voeren met bewoner met behulp van blik ‘’Goed Leven gesprek’’ en foambord, verslaglegging in ONS
Handleiding Goed Leven Gesprek

Altijd:
Rapportage (ONS)

3. Leest dagelijks rapportage en agenda

4. Rapporteren op welzijn, geluksmomenten en bijzonderheden (afwijkingen van doelen of terugkoppeling op verzoek arts) Bij gedrag: wat gebeurde er, wat deed jij en wat was het effect

5. Bij aanwezigheid van signaalgedrag wordt de Gespecialiseerd Verzorgende Psychogeriatrie die gekoppeld is aan de afdeling ingeschakeld

6. Uitvoeren van ondersteuning volgens GLP

Na 48 uur:

1. Checkt of er een voorlopig GLP is aangemaakt

Fase 5

Uitvoering zorg & evaluatie

Na 6 maanden

1. Verstuurt evaluatieformulier Goed Verhuizen

6 weken na verhuizen:
Formulier Evaluatie Goed Leven Plan (ONS vragenlijst)

1. Voert evaluatiegesprek met bewoner en 1ste cp, verslaglegging in ONS

2. Plant en zit MDO voort over bewoner
 Formulier Casus MDO (ONS vragenlijst)
MDO is standaard na verhuizen, daarna op behoefte van zorg/familie of discipline

3. Past waar nodig het GLP aan en rapporteert dit

4. Informeert team over bijgestelde doelen en veranderingen in behandelingen

 Binnen 3 maanden

5. Voert gesprek over wensen rondom sterven (proactieve zorgplanning welzijnskant)
Formulier Waardig Sterven: proactieve zorgplanning (ONS vragenlijst)

6. Maakt inschatting wanneer het juiste moment er is voor dit gesprek

 Half jaar na vaststellen GLP

7. telefonisch) contact voor evaluatie van zorg en welzijn en legt dit vast in ONS
Formulier Evaluatie Goed Leven Plan (ONS vragenlijst)

8. Past waar nodig het GLP aan en rapporteert dit
SOFA

9. Bij geen behoefte vanuit familie, dit rapporteren

 1 jaar na vaststellen GLP

10. Evaluatie van zorg en welzijn en legt dit vast in ONS
Formulier Evaluatie Goed Leven Plan (ONS vragenlijst)

11. Past waar nodig het GLP aan en rapporteert dit
SOFA

12. Bij geen behoefte van familie, dit rapporteren

Altijd

13. Voert regie op warme samenwerking met familie

14. Maakt waar nodig WZD maatregel aan onder Plan (ONS) en doorloopt stappenplan WZD

Bij medische achteruitgang

1. Bewoner plaatsen in agenda onder Artsenvisite
Artsenvisite (ONS afdelingsagenda)
Werkinstructie Artsvisite

2. Bewoner bespreken tijdens wekelijkse vaste artsenvisite

3. Bij acute achteruitgang wordt i.o.m. CVPK eerder een arts geraadpleegd

4. Geeft familie toelichting wat achteruitgang betekent en wat zij kunnen verwachten (palliatieve fase) ]

5. Een tijdelijke interventie wordt in de agenda vermeld, terugkoppeling via rapportage

6. Blijvende interventie in Goed Leven Plan

Bij gedragsverandering

7. Bespreekt gedragsverandering tijdens maandelijkse gedragsvisite met arts en psycholoog 

1. Rapporteert in Nova(koppeling naar ONS) medische bevindingen en behandeladvies
Medisch behandelplan (ONS)

2. Past medisch behandelplan waar nodig aan

1. Beoordeelt situatie tijdens maandoverleg

2. Bezoekt waar nodig bewoner

3. Past indien nodig het omgangsadvies aan

Fase 6

Terminale fase

Terminale zorg De Merwelanden

Bij geen genezing mogelijk

1. Arts ziet dat genezing uitblijft en overlijden nabij is

2. Bespreekt dit met familie

3. Legt markering stervensfase vast in rapportage (= verwacht overlijden)

Na markering stervensfase

1. Checkt of de wensen rondom de laatste levensfase nog actueel zijn

2. Start Zorgpad Stervensfase

3. Overhandigd familie de brief met informatie rondom overlijden. (KB zorgt voor voorraad op afdeling, op tijd bestellen als er nog 3 liggen)

4. Geeft familie informatie over wat hen te wachten staat in de terminale fase

5. Bij waken door familie wordt de waakmand ingezet
Werkinstructie Waardig Sterven Waakmand

6. Ligt Klantbemiddeling en Cliëntadministratie in over markering stervensfase 

Na markering stervensfase

1. Via Vecozo ZZP 10 aanmelden bij Zorgkantoor

Fase 7

Overlijden

Begeleiding na overlijden bij De Merwelanden

Verwacht overlijden

1. Belt Novicare voor melden overlijden (tussen 08:30 – 16:30 uur)

2. Belt Gericall voor melden overlijden (tussen 16:30 – 23:00 uur)

3. Bij overlijden tussen 23:00 uur en 08:00 uur -> belt rond 08:30 uur naar Novicare

4. Kan noodzakelijke zorg uitvoeren (ogen/mond sluiten, verwijderen van bloed/braaksel, inbrengen gebitsprothese, handen vouwen en apparatuur loskoppelen)

Onverwacht overlijden

5. Belt Novicare (tussen 08:30 – 16:30 uur)

6. Belt Gericall (tussen 16:30 – 08:30 uur)

7. Laat bewoner liggen zoals hij/zij is aangetroffen

8. Noodzakelijke zorg kan worden uitgevoerd na het schouwen van de arts

Na overlijden

9. Condoleert familie met het overlijden

10. Legt overlijdenspapieren klaar voor arts Nieuwe bestellen bij KB (melden als er nog 3 liggen)
Formulier Verklaring overlijden en doodsoorzaakverklaring

11. Meldt overlijden dezelfde dag via mutatieformulier
Mutatieformulier (FLOW)

12. Organiseert i.a.m. familie een uitgeleide Licht Teammanagers en afdeling in

13. Haalt verbandmiddelen, hulpmiddelen en andere zorggerelateerde middelen uit het appartement (waar nodig schoonmaken) en ruimt dit op

14. Na overlijden appartement alleen indien noodzakelijk met 2 personen betreden

1. Schouwt de overledene en vult overlijdenspapieren in
Formulier Verklaring van overlijden en doodsoorzaakverklaring

1. Schakelt begrafenisondernemer in en regelt uitvaart

2. Opbaring mag plaatsvinden op appartement

3. Familie haalt binnen 7 dagen na overlijden appartement leeg

4. Familie levert sleutels in bij klantbemiddeling

1. 2 teamleden kunnen, als de 1ste cp hier prijs op stelt, de uitvaart namens de organisatie bijwonen.

1. Voert regie op afronden zorg

2. Stuurt Oprechte deelname kaart naar 1ste cp ( nieuwe bestellen via klantbemiddeling)

3. Sluit WZD maatregel af en archiveert deze in ONS

4. Condoleert familie en licht ze in dat hij/zij na ongeveer 2 weken contact opneemt voor een nazorggesprek

5. Nodigt familie uit voor een nazorggesprek

6. Koppelt de uitkomst van dit gesprek terug in het teamoverleg

7. Vraagt aan Klantbemiddeling om het gespreksformulier aan te hangen onder documenten

1. Licht MT in over uitgeleide

1. Belt 3 of 4 dagen na overlijden familie op wanneer zij appartement komen leeghalen

2. Stuurt condoleancebrief naar familie (vanuit bestuur)
Condoleancebrief

3. Sluit dossier door einddatum in het dossier toe te voegen
Zorgstatus (ONS administratie)

4. Zet via Zorgdomein een bed open (Verwijspunt 078) ontvangt dit ook.

5. Controleert of appartement correct is opgeleverd

6. Communiceert met TD wat er moet gebeuren voor een nieuwe inhuizing

7. Hangt gespreksformulier Nazorggesprek aan onder documenten

© 2024 De Merwelanden

Facebook Instagram Linkedin
Mijn De Merwelanden